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15. 手腕部骨折如何进行功能锻炼？

手腕部骨折术后锻炼是促进骨折愈合，防止骨折并发症的重要手段，一般遵循由静到动、循序渐进、主动与被动结合，由简单到复杂的原则进行；具体来说，主要分为三个阶段：

（1）术后 2 周内，主要做手腕部肌肉舒张、收缩锻炼，手腕部关节暂时不活动，目的是防止肌肉萎缩，及时消除肿胀。建议可在手中放一弹性圆球，进行握球，松开，再次握球，松开，重复此动作来进行早期锻炼。

（2）2 周后，手腕部肿胀基本消退，局部疼痛感逐渐消失，此时可轻柔地活动手腕部关节，随着锻炼时间的延长，可逐渐增加锻炼幅度及强度、次数等。

（3）3 月后或骨折处经检查基本愈合，或者钢板、外固定支架已经拆除，可加强手腕部关节的活动锻炼，目的是消除肢体肿胀和关节部位僵硬，尽可能将手腕部关节恢复到正常范围，肌肉力量完全恢复。

图7 高频呼吸机潮气量(VT)输送与呼吸机振幅(△PVENT)的关系[6]

2 HFV上机时机及参数设置

2.1 HFV上机时机

HFV上机时机存在较多争议。多数学者仍将其作为CMV治疗失败后的'补救'措施[7,8]。HFV和肺保护通气策略建议HFV的应用指征为：氧合失败(吸入氧浓度>0.7和PEEP>14 cmH2O)或者通气失败(潮气量>6 ml/kg时，pH仍<7.25和平台压>30 cmH2O)[9]。但Jog等[10]研究显示，HFOV前接受CMV<3 d的患者，病死率仅为30%，而HFOV前CMV 3～7 d和>7 d的患者病死率高达80%和100%，提示HFOV患者纳入研究之前机械通气时间较长可能是导致HFOV病死率较高的重要原因。而对于HFOV上机时机研究较少，在一定程度上可能是临床应用经验不足所致。目前有关HFOV的文献报道中，上机时机多是作为补救治疗，早期应用经验和实验数据缺如，仍需大量的实践研究明确。

2.2 参数设置

以HFOV为例，其设置参数包括偏流、MAP、振幅(△P)、频率(Hz)、吸呼比或吸气时间和FiO2。偏流设置范围一般早产儿10～15LPM；足月儿10～20LPM；小儿15 ～ 25LPM；年长儿20 ～ 30LPM；成年30 ～ 40LPM。MAP是改善氧合的重要参数，也是维持肺泡开放的主要设定指标。高水平MAP可降低肺组织炎症介质表达，但过高则会导致部分正常通气的肺泡过度膨胀，加重肺损伤。通常肺顺应性差的患儿如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)采用高容量/高压力通气策略，MAP的设置比CMV高1～2 cmH2O(10%～30%)，一般最大30 cmH2O，

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